Σύνδρομο Πολυκυστικών Ωοθηκών: Ο Ιωάννης Κομιώτης μιλάει για τα συμπτώματα, τη διάγνωση & την αντιμετώπισή του

polykystikes intro

Το Σύνδρομο Πολυκυστικών Ωοθηκών (ΣΠΩ – Polycystic Ovaries Syndrome - PCOS) είναι μία από τις πιο κοινές ενδοκρινολογικές παθήσεις, επηρεάζοντας περίπου το 10% όλων των γυναικών παγκοσμίως και περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1935 από τους Stein και Leventhal. Γυναίκες με ΣΠΩ παρουσιάζουν συνήθως διαταραχές της εμμήνου ρύσεως, υπογονιμότητα και συμπτώματα περίσσειας ανδρογόνων.

Το ΣΠΩ θεωρείται παραδοσιακά, κατά κύριο λόγο, αναπαραγωγική διαταραχή, με ελάχιστη εστίαση στις μακροχρόνιες μεταβολικές επιπλοκές. Ωστόσο, πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει ότι το ΣΠΩ σχετίζεται με σημαντικές επιπτώσεις στην υγεία των προσβεβλημένων γυναικών, πέρα από τις διαταραχές της περιόδου και την υπογονιμότητα.

Αν και η ονομασία του συνδρόμου παραπέμπει σε κύστες στις ωοθήκες, στην πραγματικότητα αυτές οι «κύστες» είναι παγιδευμένα ωάρια που δεν μπορούν να απελευθερωθούν από τις ωοθήκες κατά τον έμμηνο κύκλο. Τα παγιδευμένα ωάρια φαίνονται στο υπερηχογράφημα και δίνουν έτσι την τυπική όψη των πολυκυστικών ωοθηκών.

Το ΣΠΩ παρουσιάζει μια ομάδα συμπτωμάτων με διάφορες διαβαθμίσεις, όσον αφορά την εκδήλωσή τους. Αυτό δημιουργεί μια πολυπλοκότητα τόσο στη διάγνωση, όσο και στην αιτιολογική και θεραπευτική προσέγγιση του συνδρόμου. Για να διαγνώσουμε το σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών σε μια γυναίκα (σύμφωνα με τα κριτήρια του Rotterdam – 2003), πρέπει να πληρούνται 2 από τα 3 από τα παρακάτω κριτήρια:

Πολυκυστική εικόνα των ωοθηκών τεκμηριωμένη με υπερηχογραφικά κριτήρια. Πάνω από 10-12 μικρές κύστες, διαμέτρου συνήθως μέχρι 8 mm, στην περιφέρεια της ωοθήκης, όπως οι χάντρες ενός μαργαριταρένιου κολιέ.
Ολιγο – ανωοθυλακιορρηξία, που εκδηλώνεται με διαταραχές της εμμηνορρυσίας.
Κλινική ή βιοχημική υπερανδρογοναιμία (ακμή ή και υπερτρίχωση προσώπου – θώρακα – κοιλιάς – μηρών), αλλά και υπερανδρογοναιμία βιοχημικά τεκμηριωμένη.

Αυτά τα συμπτώματα μπορεί να εμφανιστούν σε μια γυναίκα και εξαιτίας κάποιων άλλων παθολογικών καταστάσεων που πρέπει να αποκλειστούν: υποθυρεοειδισμός, υπερπρολακτιναιμία, σύνδρομο Cushing, ανδρογόνο – εκκριτικοί όγκοι, φαρμακευτικώς επαγόμενη υπερανδρογοναιμία.

polykystikes 1 Image by benzoix on Freepik

Το ΣΠΩ ενδέχεται να επηρεάσει την υγεία των γυναικών από την παιδική ηλικία έως και μετά την εμμηνόπαυση. Τα ακριβή αίτια που οδηγούν σε ΣΠΩ δεν είναι γνωστά, αλλά πρόκειται για ένα συνδυασμό κληρονομικής προδιάθεσης και περιβαλλοντολογικών συνθηκών. Πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει ότι οι κόρες μητέρων με ΣΠΩ έχουν πενταπλάσιο κίνδυνο για την εμφάνιση ΣΠΩ στις ίδιες.

Το ΣΠΩ στις περισσότερες περιπτώσεις είναι στενά συνδεδεμένο με την αύξηση σωματικού βάρους και την παχυσαρκία, που συνήθως προηγούνται των τυπικών συμπτωμάτων του. Η παχυσαρκία οδηγεί στην λεγόμενη ινσουλινοαντίσταση και διαταράσσει τα φυσιολογικά επίπεδα ανδρογόνων (ανδρικών ορμονών) στο αίμα, με αποτέλεσμα τα τυπικά συμπτώματα του ΣΠΩ.

Υπάρχουν ενδείξεις ότι υπάρχουν σημαντικές γενετικές διαταραχές στην έκκριση των ανδρογόνων ορμονών, ειδικά όσον αφορά την παραγωγή τεστοστερόνης, όπως και γενετικές διαταραχές στη δράση μιας άλλης ορμόνης, της ινσουλίνης. Πολλές γυναίκες με σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών παρουσιάζουν αντίσταση στην ινσουλίνη.

Η ινσουλίνη παράγεται από το πάγκρεας και κυκλοφορεί στο αίμα βοηθώντας τα κύτταρα των ιστών στο μεταβολισμό της γλυκόζης. Όταν οι ιστοί δεν απαντούν στη δράση της ινσουλίνης, το πάγκρεας για να αντισταθμίσει αυτή την αντίσταση, παράγει τεράστιες ποσότητες της ορμόνης αυτής (υπερινσουλιναιμία), η οποία επηρεάζει την ορμονική δράση των ωοθηκών, γεγονός που οδηγεί σε διαταραχή στην παραγωγή ανδρογόνων, και ειδικότερα της τεστοστερόνης.

Τα αυξημένα ανδρογόνα και ο μεγάλος αριθμός μικρών ωοθυλακίων (κύστεων) που παράγουν την αντι-Μυλέρια ορμόνη (AMH) διακόπτουν τη φυσιολογική κυκλική λειτουργία της ωοθήκης, με αποτέλεσμα να μη συμβαίνει ωοθυλακιορρηξία και να διαταράσσεται έτσι η εμμηνορρυσία.

H ένταση των συμπτωμάτων μπορεί να αλλάξει κατά τη διάρκεια της ζωής της γυναίκας και επηρεάζεται από παράγοντες όπως η αύξηση του σωματικού βάρους, η παχυσαρκία, η σωματική άσκηση, το είδος της διατροφής.

Συμπτωματολογία του συνδρόμου των πολυκυστικών ωοθηκών

Ασταθής έμμηνος ρύση ή καθόλου έμμηνος ρύση (συνήθως οι γυναίκες με PCOS εμφανίζουν αραιομηνόρροια)
Ακανόνιστη ή σπάνια ή καθόλου ωοθυλακιορρηξία
Δυσκολία σύλληψης
Δασυτριχισμός
Ακμή
Ανδρικού τύπου αλωπεκία
Λιπαρό δέρμα
Αυξημένο σωματικό βάρος και δυσκολία στην απώλεια βάρους

Οι γυναίκες με PCOS δεν εμφανίζουν πάντοτε όλα τα παραπάνω συμπτώματα. Κάποιες μπορεί να έχουν ήπια συμπτωματολογία, ενώ άλλες μπορεί να εμφανίζουν εντονότερα συμπτώματα. Συνήθως, τα συμπτώματα αυτά εμφανίζονται μετά την ήβη, αλλά συχνά εμφανίζονται και μετά τα μέσα της δεκαετίας των είκοσι.

polykystikes 3 Image by Freepik

Γυναίκες με PCOS διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο να αναπτύξουν σακχαρώδη διαβήτη διότι ο οργανισμός τους εμφανίζει αντίσταση στην ινσουλίνη. Ο κίνδυνος αυτός αυξάνεται σε περιπτώσεις παχυσαρκίας, όπου ανέρχεται σε 11%.

Άλλες επιπτώσεις του συνδρόμου είναι: αυξημένος κίνδυνος υπέρτασης, αύξηση των λιπιδίων στο αίμα (δυσλιπιδαιμία) και καρδιαγγειακής νόσου στο μέλλον. Στις γυναίκες που έχουν μεγάλα διαστήματα χωρίς περίοδο είναι απαραίτητη η τακτική υπερηχογραφική εκτίμηση του ενδομητρίου, καθώς αυξάνεται ο κίνδυνος ανάπτυξης κακοήθειας.

Όλες οι γυναίκες με σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών δεν έχουν δυσκολία να μείνουν έγκυες. Η νέα αντίληψη στην ιατρική διαχωρίζει τις γυναίκες με σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών σε αυτές με υπογονιμότητα και σε αυτές που θα συλλάβουν και θα τεκνοποιήσουν χωρίς να δυσκολευτούν ή να χρειαστούν θεραπευτική αγωγή. Οι γυναίκες με διαπιστωμένη ανωοθυλακιορρηξία ή σπάνια ωορρηξία μπορεί να έχουν υπογονιμότητα. Άλλοι παράγοντες υπογονιμότητας είναι οι αλλαγές στα επίπεδα των γοναδοτροπινών, η υπερανδρογοναιμία και η υπερινσουλιναιμία.

Σε παχύσαρκες γυναίκες που πάσχουν από σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών η απώλεια βάρους και η δίαιτα με χαμηλό γλυκαιμικό δείκτη μπορεί να οδηγήσουν σε φυσιολογική ωορρηξία. Η πρόκληση ωοθυλακιορρηξίας με χορήγηση κιτρικής κλομιφαίνης εμφανίζει ποσοστά επιτυχίας, ενώ σε κάποιο ποσοστό γυναικών θα χρειαστεί η ελεγχόμενη διέγερση των ωοθηκών με ωοθυλακιοτρόπο ορμόνη (FSH) που ακολουθείται από εξωσωματική γονιμοποίηση (IVF). Χειρουργική αποκατάσταση των πολυκυστικών ωοθηκών δεν φαίνεται να αυξάνει σημαντικά τα ποσοστά επιτυχούς σύλληψης και δεν αποτελεί πλέον θεραπεία εκλογής.

Το σημαντικότερο στοιχείο που αφορά τις γυναίκες με σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών είναι ότι η πρόγνωση για τη γονιμότητά τους είναι άριστη και η συντριπτική πλειοψηφία αυτών θα τεκνοποιήσουν.

polykystikes 2 Image by atlascompany on Freepik

Διάγνωση του συνδρόμου πολυκυστικών ωοθηκών

Δεν υπάρχει μοναδική εξέταση που να μας επιβεβαιώνει το σύνδρομο. Θα πρέπει να συμπληρωθεί ένα πλήρες ιστορικό (με λεπτομέρειες για την εμμηνορρυσία της γυναίκας), μια γυναικολογική εξέταση, ένα διακολπικό υπερηχογράφημα έσω γεννητικών οργάνων, ένα ορμονικό προφίλ και καμπύλη σακχάρου. Πρέπει επίσης να ελέγχεται η αρτηριακή πίεση και το βάρος. Η διάγνωση τίθεται από τα αποτελέσματα όλων αυτών των εξετάσεων.

Στη φυσική εξέταση, θα γίνει αξιολόγηση για σημεία υπερανδρογοναιμίας και αντίστασης στην ινσουλίνη όπως τριχοφυΐα, ακμή, αλωπεκία, μελανίζουσα ακάνθωση, ενώ κατά τη γυναικολογική εξέταση, οι ωοθήκες τις περισσότερες φορές θα βρεθούν με αυξημένο μέγεθος λόγω των πολλών μικρών κυστών που βρίσκονται σε αυτές. Αυτό μπορούμε να το διαπιστώσουμε ευκολότερα με τον υπέρηχο όπου γίνεται και μέτρηση του όγκου των ωοθηκών.

Κατά το υπερηχογράφημα σύνηθες εύρημα είναι ένα παχύ ενδομήτριο (εσωτερικός ιστός της μήτρας) λόγω της άστατης εμμηνορρυσίας (δεν έρχεται τακτικά ή καθόλου η περίοδος άρα το ενδομήτριο δεν αποπίπτει και αυξάνεται το πάχος του).

Στη διαφορική διάγνωση του PCOS περιλαμβάνονται και άλλες αιτίες υπερέκκρισης ανδρογόνων:

Ανδρογονοπαραγωγοί όγκοι
Εξωγενής πρόσληψη ανδρογόνων
Σύνδρομο Cushing
Μη κλασσική μορφή συγγενούς υπερπλασίας επινεφριδίων (ΣΥΕ)
Μεγαλακρία
Γενετικό έλλειμμα δράσης ινσουλίνης
Πρωτοπαθής υποθαλαμική αμηνόρροια
Πρώιμη ωοθηκική ανεπάρκεια
Θυρεοειδική νόσος
Διαταραχές προλακτίνης

polykystikes 4 Image by Freepik

Επιπτώσεις του συνδρόμου πολυκυστικών ωοθηκών στην υγεία της γυναίκας

Οι ίδιες οι κύστες στις πολυκυστικές ωοθήκες δεν είναι επιβλαβείς, δεν απαιτούν χειρουργική αφαίρεση και δεν προκαλούν καρκίνο των ωοθηκών. Όμως οι ορμονικές διαταραχές στις γυναίκες με ΣΠΩ μπορεί να δημιουργήσουν προβλήματα υγείας στην μετέπειτα ζωή τους.

Οι γυναίκες με λιγότερες από τέσσερις περιόδους το χρόνο, μπορεί να έχουν αυξημένο κίνδυνο να αναπτύξουν σοβαρή παθολογία του ενδομητρίου, αν το ενδομήτριο γίνεται πολύ παχύ. Ο κίνδυνος μπορεί να μειωθεί σημαντικά με κατάλληλη θεραπεία η οποία θα ρυθμίζει τη συχνότητα των περιόδων.

Οι γυναίκες με το ΣΠΩ, οι οποίες έχουν και αντίσταση στην ινσουλίνη, έχουν μεγάλη πιθανότητα να εκδηλώσουν διαβήτη τύπου 2. Αυτό είναι πιο πιθανό να εμφανισθεί στις υπέρβαρες γυναίκες αλλά μπορεί να εμφανισθεί και σε γυναίκες με φυσιολογικό βάρος. Γυναίκες με αντίσταση στην ινσουλίνη έχουν επίσης τον κίνδυνο να εμφανίσουν καρδιαγγειακά νοσήματα στην μετέπειτα ζωή τους.

Αυτοί οι κίνδυνοι μπορούν να μειωθούν σε ένα πολύ μεγάλο βαθμό με προληπτικά μέσα όπως η σωστή διατροφή και η άσκηση. Τα προληπτικά μέτρα είναι ιδιαίτερα σημαντικά για τις γυναίκες που είναι παχύσαρκες και έχουν οικογενειακό ιστορικό διαβήτη ή καρδιοπαθειών.

Θεραπεία του συνδρόμου πουλυκυστικών ωοθηκών

Η θεραπεία του PCOS έχει πολλούς στόχους και πρέπει να εξατομικεύεται ανάλογα με την ασθενή, τα συμπτώματά της, την ηλικία της και την άμεση ή όχι επιθυμία της για επίτευξη εγκυμοσύνης. Συχνά, η ασθενής ζητάει από το γυναικολόγο τη θεραπεία των ενοχλητικών συμπτωμάτων. Για παράδειγμα της ακμής, ή των διαταραχών του κύκλου, ή της υπογονιμότητας, ή του αυξημένου σωματικού βάρους

Θεραπευτικοί στόχοι

Η μείωση των επιπέδων αντίστασης στην ινσουλίνη
Η αποκατάσταση της γονιμότητας
Η θεραπεία της υπερτρίχωσης ή ακμής
Η αποκατάσταση της εμμήνου ρύσεως.

Απώλεια σωματικού βάρους, διατροφή & άσκηση

Η απώλεια σωματικού βάρους αποτελεί πρώτη προτεραιότητα για τις υπέρβαρες γυναίκες με PCOS. Με μια απώλεια σωματικού βάρους 5%-10%, αρχίζει η μείωση της αντίστασης στην ινσουλίνη, η βελτίωση της υπερανδρογοναιμίας και των συμπτωμάτων αυτής και επανέρχεται η ωοθυλακιορρηξία και η γονιμότητα.

Η απώλεια βάρους δεν είναι πάντα εύκολη υπόθεση για τις γυναίκες με PCOS. Συνεπώς, πρέπει να συνδυαστεί με σωστή διατροφή (σε αρκετές περιπτώσεις με τη βοήθεια διατροφολόγου) και με σωματική άσκηση. Η σωστή διατροφή και η σωματική άσκηση μπορούν να βελτιώσουν τα συμπτώματα σε γυναίκες με PCOS που είναι αδύνατες και δεν χρειάζεται να χάσουν βάρος. Σημαντική είναι επίσης η διακοπή του καπνίσματος, καθώς η χρήση καπνού επιδεινώνει την αντοχή στην ινσουλίνη.

polykystikes 5 Image by Freepik

Τα αντισυλληπτικά

Η χορήγηση των αντισυλληπτικών δισκίων αποτελεί μια εξαιρετική θεραπευτική προσέγγιση στο σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών, ειδικά στην περίπτωση που η γυναίκα δεν επιθυμεί την άμεση επίτευξη εγκυμοσύνης. Τα αντισυλληπτικά ρυθμίζουν τον κύκλο της γυναίκας.

Δεύτερον, καταστέλλουν την ωοθηκική λειτουργία για όσο χρονικό διάστημα χορηγούνται και με αυτόν τον τρόπο καταστέλλουν την παραγωγή ανδρογόνων και μειώνουν τα συμπτώματα της υπερανδρογοναιμίας (ακμή, υπερτρίχωση, λιπαρό δέρμα κλπ.).

Τρίτον τα αντισυλληπτικά, μέσω των οιστρογόνων που περιέχουν, αυξάνουν την SHBG (τη σφαιρίνη που δεσμεύει τα ανδρογόνα) με αποτέλεσμα τη μείωση των ελεύθερων ανδρογόνων και των συμπτωμάτων της υπερανδρογοναιμίας.

Τέταρτον προστατεύουν μέσω της προγεστερόνης που περιέχουν το ενδομήτριο από τη συνεχή έκθεσή του σε οιστρογόνα, όπως συμβαίνει στο PCOS.

Τα αντιανδρογόνα

Η χορήγηση αντιαδρογόνων είτε μόνων τους, είτε σε συνδυασμό με αντισυλληπτικά δισκία, αναστέλλουν την παραγωγή των ανδρογόνων και βελτιώνουν τα προβλήματα της υπερανδρογοναιμίας. Τα αντιανδρογόνα μπορούν να χορηγούνται μόνα τους, σε συνδυασμό με αντισυλληπτικά ή στο ίδιο σκεύασμα με αντισυλληπτικά.

Η μετφορμίνη

Η μετφορμίνη ως φαρμακευτική ουσία ελαττώνει την αντίσταση στην ινσουλίνη και η σχέση μεταξύ αντίστασης της ινσουλίνης και του συνδρόμου των πολυκυστικών ωοθηκών έχει γίνει απόλυτα αποδεκτή. Η αντίσταση στην ινσουλίνη προκαλεί υπερινσουλιναιμία και αυτή με τη σειρά της υπερανδρογοναιμία με τα γνωστά συμπτώματα.

Η μετφορμίνη μειώνει την αντίσταση στην ινσουλίνη, βοηθάει στην απώλεια σωματικού βάρους και ως μονοθεραπεία επαναφέρει την ωοθυλακιορρηξία στο 40% των γυναικών με PCOS . Η μετφορμίνη βελτιώνει επίσης την ωοθηκική ανταπόκριση όταν συγχορηγείται με κιτρική κλομιφαίνη ή γοναδοτροπίνες για την πρόκληση ωοθυλακιορρηξίας.

Κιτρική κλομιφαίνη – γοναδοτροπίνες

Μια γυναίκα με PCOS μπορεί να έχει δυσκολία στο να μείνει έγκυος εξαιτίας των ανωοθυλακιορρηκτικών κύκλων που κάνει. Η πλέον συνηθισμένη θεραπεία στις γυναίκες αυτές είναι με χάπια που περιέχουν την ουσία c.clomiphene και επιτυγχάνουν σε ποσοστό 80% ωοθυλακιορρηξία.

Σε περιπτώσεις που αποτυγχάνει η πρόκληση ωοθυλακιορρηξίας με τα χάπια, μπορούμε να χορηγήσουμε αγωγή με γοναδοτροπίνες. Στην επίτευξη ωοθυλακιορρηξίας μπορεί να βοηθήσει, αλλά για περιορισμένο χρονικό διάστημα, το drilling των ωοθηκών που γίνεται με λαπαροσκόπηση.

Εάν όλα αυτά αποτύχουν στην επίτευξη εγκυμοσύνης, τότε η εξωσωματική γονιμοποίηση (IVF) μπορεί να αποτελέσει τη λύση στο πρόβλημα της υπογονιμότητας.

Δερματολογικές θεραπείες για την ακμή και το δασυτριχισμό

Υπάρχουν διάφορες θεραπείες για την αντιμετώπιση των προβλήματων ακμής, αυξημένης τριχοφυΐας, ή λιπαρού δέρματος. Αυτές περιλαμβάνουν αλοιφές, φάρμακα για την ακμή, laser, αποτρίχωση και άλλες μεθόδους απομάκρυνσης της αυξημένης τριχοφυΐας. Όλες αυτές οι θεραπείες πρέπει να συνοδεύονται και να ακολουθούν τη θεραπεία της αιτίας του προβλήματος, δηλαδή τη θεραπεία του συνδρόμου των πολυκυστικών ωοθηκών

Τα σκευάσματα με ινοσιτόλη έχει αποδειχθεί ότι βοηθούν σημαντικά. Οι κύριοι αντιπρόσωποι είναι η μυο-ινοσιτόλη και η d-chiro-ινοσιτόλη. Και οι δύο ουσίες βοηθούν πολύ στο να μειωθεί η αντίσταση στην ινσουλίνη, βελτιώνουν την ωοθηκική λειτουργία και μειώνουν τα επίπεδα των ανδρογόνων με την πρώτη να χρησιμοποιείται κυρίως για την επίτευξη εγκυμοσύνης και τη δεύτερη να προτιμάται κυρίως για την επαναφορά του έμμηνου κύκλου σε υπέρβαρες γυναίκες.